Interview • Balans • 26 november 2018

‘Escalatie lokt meer agressie uit’

Escalatie lokt meer agressie uit

Met hun opstandige, impulsieve, boze en driftige gedrag drijven kinderen met ODD/CD hun ouders tot wanhoop. Maar de behandeling van deze kinderen en de hulp aan hun ouders wordt steeds beter, zegt kinderpsychiater Arne Popma.

Interview: Riëtte Duynstee

Kinderen met ODD (Oppositional Defiant Disorder) zijn uiterst opstandig. Ze reageren boos, driftig, impulsief en agressief. Het gedrag van kinderen met CD (Conduct Disorder) is zelfs grens- of normoverschrijdend te noemen. Kinderpsychiater prof. dr. Arne Popma behandelt deze kinderen. ‘Dat kunnen we steeds beter,’ zegt hij.

 

We hebben het over kinderen die vaak opstandig zijn, impulsief, boos en driftig. Ze luisteren niet, dagen hun leerkracht uit en tarten hun klasgenootjes. Ze manipuleren en saboteren, en als ze ook de wet gaan overtreden, komen politie en justitie eraan te pas. Ze drijven hun ouders tot wanhoop. Twintig jaar geleden werden deze kinderen in de eerste plaats lastig gevonden,’ zegt kinderpsychiater prof. dr. Arne Popma. ‘Hoofddoel van de behandeling was toen nog het verwoestende effect op de omgeving beperken. We keken nog niet zo naar het kind zélf, naar de dieperliggende oorzaak van het gedrag. We noemden het nog geen stoornis. Terwijl we dat bij angst, depressie, autisme en ADHD al wél deden.’ Inmiddels is bekend dat er bij deze kinderen wel degelijk sprake is van een stoornis. Genetische- én omgevingsfactoren spelen een cruciale rol. Popma: ‘Het ene kind wordt uit onmacht somber, het andere kind wordt boos. Boosheid is een heel gewone emotie, maar als deze zich buitensporig vaak en hevig manifesteert, kan hij behoorlijk in de weg gaan zitten. Het werkt ontwrichtend op het kind zelf en op de omgeving. Ouders zijn soms ten einde raad.

 

Ingewikkelde puzzel

Dankzij onderzoek begrijpen psychiaters steeds beter wat er gebeurt bij deze kinderen. En ook andere disciplines krijgen meer grip op de stoornissen. Psychologen, agogen, pedagogen en maatschappelijk werkers, alle disciplines die betrokken zijn bij de behandeling doen inmiddels onderzoek naar agressie-regulatieproblemen. Popma: ‘Uit elk onderzoek komt naar voren dat de omgeving van grote invloed is. Juist het samenspel tussen genen en omgeving is dus belangrijk om te doorgronden. De vergaarde kennis wordt gebundeld, zodat we de behandeling van kinderen steeds effectiever kunnen maken.’ Dat omgevingsfactoren een rol spelen, betekent dat je het kind kunt helpen door iets in de omgeving te veranderen. Maar niet altijd is duidelijk wát je moet veranderen. Misschien zit het kind toevallig in een drukke klas, of groeit het op in een – voor het kind – hectisch gezin. Misschien voelt het kind zich thuis of op school overvraagd, en is het bang niet aan de verwachtingen te kunnen voldoen. Soms draagt het kind een trauma met zich mee. Verwaarlozing, gevlucht uit een oorlogsgebied, het overlijden van een ouder, een scheiding. Popma: ‘Er zijn kinderen die stabiel opgroeien ondanks een ingrijpende gebeurtenis. Maar bij kinderen met aanleg voor een stoornis, kán zo’n gebeurtenis de trigger zijn.’

 

Motivatie

Vaak zijn er uit wanhoop negatieve patronen ontstaan. Het kind hoort steeds opnieuw bij alles wat het doet: ‘Stop. Houd op. Wat heb ik je gezegd. Nee. Niet doen. Afblijven.’ Popma: ‘Wij helpen om die patronen te doorbreken. Daarvoor kijken wij neutraal, zonder oordeel. We keuren het gedrag van het kind niet af, evenmin de reactie van de ouders. We benadrukken dat hun machteloosheid begrijpelijk is. Dat het soms niet lukt om er zelf uit te komen, en dat het onze expertise is om mee te denken en te zoeken naar een oplossing.’

Motivatie bij het kind is essentieel voor een geslaagde behandeling. Popma: ‘Veel kinderen zeggen: ‘Ik heb geen probleem. Ik zit hier omdat mijn ouders zeikerds zijn, omdat de politie mij heeft gestuurd, omdat ik van school ben geschopt of omdat de rechter het wil’. Kinderen vanaf twaalf jaar die een strafbaar feit hebben begaan, zien we in een justitiële of forensische setting. Wij vragen door: ‘Vind je het vervelend dat je ouders steeds zeiken? Dat je weg bent gestuurd van de voetbalclub? Dat je voorlopig niet thuis kunt wonen?’ Dat geeft vaak een ingang. Je wordt de bondgenoot en het kind accepteert jouw hulp om zijn of haar probleem op te lossen.’ Soms blijkt er ADHD in het spel te zijn. ‘Dat behandelen we eerst, soms met medicatie. Vervolgens kijken we wat er overblijft. Als kinderen minder impulsief zijn, verdwijnt vaak ook de reden om boos te worden naar de achtergrond.’

 

Handvatten voor ouders

Tegelijkertijd starten de ouders een traject. Popma: ‘We hebben succesvolle behandeltrajecten ontwikkeld over hoe om te gaan met een kind dat extreem boos en opstandig is. We geven handvatten om het uitdagende en negatieve gedrag te negeren, en het positieve en gewenste gedrag te versterken. Ook leren we ouders om uitgesteld te reageren. Dus dat ze op het moment zelf aangeven dat ze bepaald gedrag niet accepteren, maar dat ze er op een rustig moment op terug zullen komen om samen een oplossing te zoeken.

Het ijzer smeden als het koud is. Want in een negatief patroon lokt een escalatie alleen maar meer agressie uit. Terwijl het kind in rust méér open staat voor feedback en meer voor rede vatbaar is.’

Voor ouders met ‘gemakkelijke’ kinderen, gaat opvoeden vanzelf. Voor ouders van kinderen met een ernstige gedragsstoornis, is opvoeden een heel ander verhaal. Popma: ‘Ze hebben vaak het gevoel dat ze tekortschieten. Dat ze falen.’ Hij steekt hen graag een hart onder de riem: ‘Voel je niet schuldig. Want ja, je bent belangrijk als ouder. Maar bij een gedragsstoornis ligt het probleem veel complexer.’ Hij spoort ouders aan om hulp te zoeken. ‘Je kunt zo’n groot probleem meestal niet zelf ontwarren. Daar heb je professionele hulp voor nodig.’

 

Goede momenten

Het is begrijpelijk dat ouders lijden onder de gedragsstoornis van hun kind. Anderzijds maakt dat het voor het kind extra gecompliceerd. Het kind zal het niet uitspreken, maar voelt wel degelijk dat het de oorzaak is van veel ellende. Popma raadt ouders daarom aan om te proberen het af en toe los te laten. ‘Als ouders weer tijd vrijmaken voor zichzelf en niet meer zo gefixeerd zijn op het negatieve gedrag van hun kind, verandert dat uiteindelijk óók het kind.’ Ook grijpt hij met ouders en kind terug naar fases in het verleden waarin alles nog goed was. Popma: ‘Dat doen we aan de hand van bijvoorbeeld foto-albums, een sportmedaille, een kinderboek dat moeder vroeger voorlas voor het slapen gaan. Het doet opnieuw beseffen dat er óók goede momenten zijn geweest. Als die er waren in het verleden, dan kunnen ze er ook weer zijn in de toekomst.’ Hij spoort ouders aan om regelmatig iets leuks te doen met hun kind. ‘Plan die uurtjes in de agenda,’ zegt hij. ‘Wel of geen ruzie, op die middag gaan jullie er samen op uit. Het is geen technisch hoogstaande behandeling, maar het is soms een heel effectief onderdeel. Even aandacht voor elkaar. En vooral samen lachen. Dat verbindt beter dan wat dan ook.’

 

Stigma

In de meeste gevallen slaagt een behandeling. Het gezin functioneert weer, het kind zit beter in zijn vel, de patronen zijn doorbroken. Soms gebeurt dat snel, soms pas na een lange reeks kleine stapjes. In een enkel geval lukt het niet, althans niet zoals ouders hadden gehoopt. Popma: ‘Kinderen met ODD hebben vooral last van reactieve, emotionele boosheid en woede. Kinderen met CD tonen vaak juist weinig emotie, terwijl ze ondertussen grenzen overschrijden. Ze doen andere kinderen doelbewust pijn, zonder zich naderhand schuldig te voelen. Ze zijn berekenend, ze gaan in stilte planmatig te werk. Ze bedreigen en intimideren. Gedragingen waarbij bij ons de alarmbellen afgaan.’ Soms is autisme de oorzaak: het kind ziet geen mogelijkheid om anders te handelen. Popma: ‘Iedere ouder zal bij zo’n kind de neiging hebben om extra streng te zijn. En toch is dat een recept voor ellende. Wat het beste helpt is liefdevol aanwezig zijn. Warm parenting, zoals de Engelsen het noemen. Het kind geruststellen en empathie tonen. Geen enkel kind is alleen maar kil en koelbloedig. Blijf zoeken naar het zachte kind, en zoek zo snel mogelijk hulp. Hoe eerder je erbij bent, hoe meer schade je voorkomt.’

 

Uitdagingen

Bij Oudervereniging Balans komen de laatste jaren meer vragen binnen over de gedragsstoornissen ODD en CD. Het lijkt alsof het bij ouders meer leeft dan voorgaande jaren. Stijgt het aantal kinderen met de stoornissen? ‘Nee,’ zegt Popma. ‘Wel zien we dat ouders de weg naar geschikte professionele hulpverlening minder gemakkelijk vinden sinds de transitie van de zorg. Ze zien door de bomen het bos niet meer. Wij proberen daar de politiek en beleidsmakers van te doordringen.’ Ook denkt Popma dat niet alle kinderen baat hebben bij passend onderwijs. ‘Samen naar school heeft goede kanten,’ zegt hij. ‘Maar er liggen ook uitdagingen.’ Ook ziet hij dat er een stigma bestaat rondom gedragsstoornissen. Volgens hem ligt daar ook een rol voor de maatschappij. ‘Er wordt te eenzijdig naar de oorzaak gekeken. Men zegt: ‘Het zal wel aan de ouders liggen’. Dat maakt ouders onzeker. Ze roepen pas laat hulp in, en het kind is de dupe. Twee tot zes procent van de kinderen heeft een forse ontwikkelingsstoornis met de bijbehorende gedragsproblemen. Het komt dus veel voor.’ Volgens Popma zitten we op de goede weg. ‘Dat zie ik aan de wijze waarop wijkteams worden ingericht. Ook huisartsen zien steeds vaker de noodzaak voor behandeling. Ouderverenigingen zoals Balans vragen er aandacht voor. Daar zijn de kinderen van de toekomst bij gebaat.’

 

Prof. dr. Arne Popma is hoogleraar Kinder- en Jeugdpsychiatrie bij Amsterdam UMC en de Bascule, en hoogleraar Forensische Psychiatrie aan de rechtenfaculteit in Leiden. In maart jl. sprak hij in Amsterdam zijn oratie uit, getiteld: Terug naar de toekomst.

 

 

Vijandige attributie

Veel kinderen met een agressiestoornis hebben last van ‘een vijandige attributie’. Ze interpreteren signalen verkeerd. Bij een grapje denken ze dat ze gepest worden, en als er een vaas omvalt, gaan ze ervan uit dat zij de schuld krijgen.

Popma: ‘Het helpt enorm om het kind te leren inzien dat veel dingen niet vijandig zijn. Te laten zien: wat gaat er in jouw hoofd om? Dat doen we met cognitieve gedragstherapie. We boeken daar veel winst mee.’ Ook onderzoeken Popma en zijn collega’s manieren voor kinderen om aan te voelen dat ze gespannen zijn, zodat ze dreigende boosheid beter herkennen en kunnen voorkomen.