Nominatieformulier Balans Award

Aanmeldingsformulier Balans Award

Met onderstaand formulier kunt u een voordracht inzenden voor de Balans Award 2013. De inzendingstermijn voor 2012 is inmiddels gesloten.

Wij verzoeken u om eerst zorgvuldig na te gaan of uw voordracht voldoet aan de Spelregels.

Aanmelding Balans Award 2013

Uw gegevens

Naam instelling

Invullen indien van toepassing

Lidnummer Balans *

Vul hierboven uw lidnummer van Balans in

Voorletter(s) *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Relatie tot de genomineerde(n) *

Beschrijf hierboven wat uw relatie is tot de genomineerde(n)

2. Gegevens genomineerde(n)

Naam Ouder(s) *

Naam school / onderwijsgevende(n), onderwijsbegeleider etc. *

Vestigingsplaats school / onderwijsbegeleider etc. *

3. Gegevens kind(eren)

Naam en leeftijd *

Soort onderwijs *

Beschrijf hierboven per kind welk soort onderwijs het volgt: speciaal of reguliere basisschool of middelbaar onderwijs (lwoo, vmbo, havo, vwo) en in welke groep/klas het zit

Soort stoornis(sen) *

Beschrijf hierboven per kind welke leer en/of gedragsstoornis(sen) het heeft

Mijn argumentatie is *

Vul hier in wat uw argumentatie voor deze nominatie is

Beschrijving samenwerking *

Beschrijf hierboven op welke manieren samenwerking plaatsvindt. Denk daarbij aan overleg, besluiten over de beste aanpak van het kind etc.

Beschrijving initiatieven *

Beschrijf hierboven welke initiatieven zijn genomen om meer kennis te krijgen over de stoornis(sen) en de bijbehorende problemen van het kind/de kinderen

Beschrijving maatregelen *

Beschrijf hierboven welke praktische maatregelen zijn genomen om het kind extra te steunen

Extra toelichting

U kunt uw nominatie hier desgewenst extra toelichten

5. Spelregels nomineren

Hierbij verklaar ik dat deze nominatie aan de voorwaarden voldoet (zie spelregels) *

Datum nominatie *